Información del cliente

Yo, , me ofrezco como voluntario o para recibir servicios en la capacidad que he decretado en mis respuestas anteriores, en adelante conocida como "la actividad". Entiendo que al hacerlo, me expongo a un riesgo considerable de contraer enfermedades que pueden ser perjudiciales para mi salud. Entiendo y confirmo que mi participación en la actividad es voluntaria. Confirmo y declaro que soy mayor de 18 años, o si no lo soy, que mi padre o tutor ha firmado por mí. Reconozco que la participación en esta actividad conlleva riesgos y por la presente asumo todos los riesgos, desconocidos o conocidos, previsibles o imprevisibles, de lesión, daño, perjuicio o muerte en relación con mi participación en esta actividad. Entiendo y estoy de acuerdo en que Kids Empowered On The Move, una división de Girls Matter, Inc., ni sus fideicomisarios, funcionarios, directores, empleados, agentes o representantes pueden ser considerados responsables de ninguna manera por cualquier lesión, daño, perjuicio o muerte que pueda ocurrirme como resultado de mi participación en esta actividad y por la presente libero a Kids Empowered On The Move, una división de Girls Matter, Inc, sus fideicomisarios, funcionarios, directores, empleados, agentes y representantes de cualquier y toda responsabilidad por, y renuncian a cualquier reclamo por, cualquier lesión personal, daño, muerte, daños económicos o no económicos o pérdida, incluyendo los honorarios de los abogados, de cualquier manera relacionada con mi participación en la actividad, incluyendo el transporte a y desde la actividad, incluso si es causada por los actos negligentes u omisiones u otra mala conducta de Kids Empowered On The Move, una división de Girls Matter, Inc. o cualquiera de sus fideicomisarios, funcionarios, directores, empleados, agentes y representantes.

Acepto la responsabilidad personal por cualquier responsabilidad, lesión personal, daño o pérdida económica o no económica relacionada con mi participación en la actividad. En la máxima medida permitida por la ley, acepto indemnizar, salvar y eximir de responsabilidad (es decir, reembolsar y ser responsable) a Kids Empowered On The Move, una división de Girls Matter, Inc., sus fideicomisarios, funcionarios, directores, empleados, agentes y representantes de cualquier reclamación por mi parte, mi patrimonio, herederos, sucesores, cesionarios u otras personas que surjan de mi participación en la actividad. Esta renuncia será vinculante para mis familiares, representantes personales, herederos, beneficiarios, parientes más cercanos o cesionarios.

Autorizo a Kids Empowered On The Move, una división de Girls Matter, Inc., a través de sus fideicomisarios, funcionarios, directores, empleados, agentes o representantes a prestar u obtener la atención médica de emergencia o el tratamiento para mí que sea necesario en caso de cualquier lesión, daño o accidente que me ocurra mientras participo en esta actividad. Autorizo a Kids Empowered On The Move, una división de Girls Matter, Inc. a compartir mi información con sus funcionarios, voluntarios y cualquier otra parte necesaria para ayudar a satisfacer las solicitudes hechas en mi entrada en este formulario, o para cualquier oportunidad de investigación y desarrollo para ayudar mejor a satisfacer mis solicitudes en el futuro.

Entiendo y reconozco que Kids Empowered On The Move, una división de Girls Matter, Inc., no proporciona seguro médico o de salud en relación con nuestros esfuerzos y estoy de acuerdo en que seré financieramente responsable de cualquier factura incurrida como resultado del tratamiento médico, incluyendo el tratamiento médico de emergencia y/o el transporte a un centro médico, en relación con mi participación en la actividad.

Este instrumento se regirá, interpretará y aplicará de acuerdo con la legislación del Estado de Michigan.